Deutschlands höchstes Sozialgericht hat einen unmissverständlichen Satz gesprochen: Für die amtlich „geschlechtsangleichend“ genannten Operationen besteht derzeit kein Anspruch gegen die gesetzliche Krankenkasse. Und trotzdem zahlt die Kasse in den meisten Fällen weiter. Wie passt das zusammen, und wer entscheidet hier eigentlich über das Geld der Beitragszahler?
Was das Gericht wirklich entschieden hat
Mit seinem Urteil vom 19. Oktober 2023 hat das Bundessozialgericht seine frühere Linie aufgegeben. Früher zahlte die Kasse solche Eingriffe nur, wenn sie eine deutliche Angleichung an das äußere Erscheinungsbild des anderen Geschlechts zum Ziel hatten. Der Hintergrund der neuen Entscheidung ist eine einzelne Klage: Eine Frau, die sich als „non-binär“ identifiziert, hatte die Entfernung ihrer Brüste beantragt, rund 5.000 Euro, und wollte danach weder als Frau noch als Mann erscheinen.
Das Neue daran: Über die Operation entscheidet nicht mehr ein objektiver ärztlicher Befund. Den Ausschlag gibt, wie die Person sich selbst empfindet. Weil damit die Selbsteinschätzung die Behandlung steuert, sah das Gericht darin ein neuartiges Behandlungskonzept, das zuerst überprüft werden muss.
Solche Methoden dürfen die Kassen erst bezahlen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss ihren Nutzen, ihre medizinische Notwendigkeit und ihre Wirtschaftlichkeit geprüft und bejaht hat. Dieses Gremium ist das oberste Beschlussorgan der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen: Seine Richtlinien bestimmen verbindlich, welche Leistungen die Kassen bezahlen, und gelten für Kassen, Ärzte und Versicherte gleichermaßen. Diese Prüfung fehlt bis heute, obwohl der Ausschuss nach den Worten des Gerichts seit über einem Jahrzehnt untätig geblieben ist. Deshalb besteht „grundsätzlich“ kein Anspruch auf Kostenübernahme. In diesem Sinne haben die Richter 2024 auch für die Hormonbehandlung im Zuge geschlechtsangleichender Maßnahmen den fehlenden Anspruch auf Kostenübernahme ausdrücklich bestätigt.
Aufschlussreich ist die Begründung: Das Gericht verlangt die Prüfung durch den Bundesausschuss zum Schutz der Betroffenen vor „irreversiblen Fehlentscheidungen“. Es hält also gerade die Unumkehrbarkeit dieser Eingriffe am gesunden Körper für den Grund, eine belastbare Beweisgrundlage zu fordern.
Wie trotzdem weitergezahlt wird
Statt diese Vorgabe umzusetzen, wird sie umgangen. Der GKV-Spitzenverband empfiehlt den Kassen in mehreren Rundschreiben, laufende Behandlungen fortzuführen und, ausdrücklich „abweichend vom Urteil des BSG“, auch neue Anträge weiterhin nach den alten Maßstäben zu bewilligen. So bleibt die bisherige Praxis in der „Übergangszeit“ erhalten. Nicht mehr bezahlt werden nur die Eingriffe, die den Körper bewusst weder männlich noch weiblich erscheinen lassen sollen, wie sie „non-binäre“ Personen wünschen. Das Gesundheitsministerium als Aufsicht hat dagegen keine Bedenken, obwohl das oberste Gericht die Prüfung gerade zum Schutz vor irreversiblen Fehlentscheidungen verlangt hatte.
Für die dauerhafte Regelung plante die Ampel-Regierung noch ein eigenes Gesetz. Das jetzige Bundesgesundheitsministerium hat den Bundesausschuss stattdessen aufgefordert, das Thema binnen eines Jahres über die Richtlinie zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zu regeln, und zwar, wie es die Gutachten festhalten, „ohne ein komplexes und zeitaufwendiges Methodenbewertungsverfahren“.
Der Unterschied ist entscheidend: Das vom Gericht verlangte Verfahren erlaubt eine Leistung erst, wenn ihr medizinischer Nutzen belegt ist. Der nun gewählte Weg erlaubt jedoch diese Leistung, solange der Ausschuss sie nicht ausdrücklich ablehnt. Das Ergebnis ist paradox: Ein Gericht sagt Nein, die Aufsicht schaut weg, und die Regierung baut einen Weg, der die vom Gericht geforderte Prüfung gerade ausspart.
Was das für Beitragszahler bedeutet
Den genauen Blick ermöglichen zwei aktuelle Gutachten des Wissenschaftlichen Dienstes des Deutschen Bundestages, die DemoFürAlle vorliegen. Sie machen dreierlei sichtbar.
Zum einen zahlt die Solidargemeinschaft, also alle Versicherten. Das Gesetz verlangt, dass jede Kassenleistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Ausgerechnet der Bundesausschuss selbst hält die Beweislage „in Hinblick auf einen Großteil der Maßnahmen“ jedoch für „unzulänglich“. Dazu kommt ein Gleichbehandlungsgebot: Ohne ein objektives Kriterium lässt sich die Grenze zu rein kosmetischen Operationen kaum noch ziehen, die keine Kasse bezahlt. Bezahlt werden soll also eine Behandlung, deren Nutzen die zuständige Stelle nicht belegen kann, und eben deshalb wird die Prüfung umgangen.
Zum anderen entscheidet nicht mehr das Parlament. Das Gericht hatte den transparenten Weg gewiesen, den Anspruch im Gesetz selbst zu verankern, so wie es der Gesetzgeber beim Einfrieren von Keimzellen getan hat. Stattdessen soll ein nicht gewähltes Selbstverwaltungsgremium auf Bitte der Regierung eine Frage von großer Tragweite klären, am Parlament vorbei. Warum soll ausgerechnet ein Fachausschuss diese weltanschaulich umkämpfte Frage beantworten, über die in einer Demokratie das gewählte Parlament zu befinden hätte?
Zum dritten trifft die Unumkehrbarkeit dieser Operationen vor allem junge Menschen. Gerade weil solche Eingriffe irreversibel sind, wollte das Gericht sie an eine harte Beweisprüfung binden. Zur Frage, wie viele Betroffene ihre Angleichung später bereuen oder rückgängig machen, halten beide Gutachten übereinstimmend fest, dass belastbare Daten schlicht fehlen. Der Staat senkt also die Hürde für die Kasse, während er den Geschlechtseintrag mit dem Selbstbestimmungsgesetz bereits auf eine bloße Erklärung gestellt hat. Und das, obwohl die maßgeblichen Leitlinien einen nachvollziehbar begründeten Leidensdruck verlangen, der nicht allein am Wunsch der Person hängen darf.
Dass es anders geht, zeigt das zweite Gutachten am Beispiel Schwedens. Dort hat eine staatliche Stelle die Studienlage geprüft, für unsicher befunden, die Versorgung auf wenige Zentren gebündelt und feste Altersgrenzen gezogen: 18 Jahre für Operationen, 23 für die Entfernung der Keimdrüsen. Wo Schweden die Mauern erhöht, reißt die Bundesrepublik Deutschland sie ein.
Das oberste Gericht wollte die Beweisprüfung, um Menschen vor irreversiblen Fehlentscheidungen zu schützen. Fällt sie weg, zahlt am Ende die Solidargemeinschaft für ein Risiko, das der Staat sehenden Auges eingeht.